NETWORK. INNOVATE. LEAD. 9.–10. MAI Ausgabe 3 | 2023
2 ddm | Ausgabe 3 | 2023 VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Freecall 00 800 44 444 555 · www.voco.dental Die STÄRKSTEN ihrer Klasse Außergewöhnliche Materialien für starke CAD / CAM-Restaurationen • Zur Herstellung von definitiven Kronen, Inlays, Onlays, Veneers und implantatgetragenen Kronen • Hochästhetisch durch multicolor-Farben – ideal für den Frontzahnbereich • Höchster Füllstoffgehalt (86 Gew.-%) für langlebige haltbare Restaurationen • Zahnähnlichkeit in Perfektion • Kein Brennen erforderlich • Beste Polierbarkeit und Reparaturfähigkeit blocs / disc Auch als multicolor disc erhältlich
ddm | Ausgabe 3 | 2023 3 Editorial Im Tal der Enttäuschungen? Die Hype-Cycle-Methodik des Marktforschungsunternehmens Gartner gibt einen Überblick darüber, wie sich eine Technologie oder Anwendung im Laufe der Zeit entwickelt. Jeder Hype Cycle gliedert sich in die fünf wichtigsten Phasen des Lebenszyklus einer Technologie. 1. Technologischer Auslöser 2. Gipfel der überzogenen Erwartungen 3. Tal der Enttäuschungen 4. Pfad der Erleuchtung 5. Plateau der Produktivität Darf man Hartmut Gieselmann, leitender Redakteur bei der c’t (Europas größtes IT- und Tech-Magazin), glauben, schliddert die Sprach-KI ChatGPT gerade schnurstracks ins Tal der Enttäuschungen. Der Gipfel der überzogenen Erwartungen wird auf Mai 2023 datiert. Nach den ersten Erfolgen mehrten sich bald Berichte darüber, welchen Unsinn ChatGPT teils verzapft. Das musste ich selbst auch schon feststellen, als ich mir eine Recherche mit der KI vereinfachen wollte. Natürlich wusste ich längst, dass von ChatGPT keine aktuellen Daten zu erwarten sind. In schöner Regelmäßigkeit weist die KI ja darauf hin, dass sie nichts nach September 2021 kennt. Nun ging es aber um grundsätzliche Wirkweisen bestimmter pflanzlicher Stoffe, die schon lange bekannt sind. Und zunächst schien alles wunderbar. Aber irgendwann wurde ich stutzig … dass die Wirkung der verschiedenen Stoffe so ähnlich sein sollte, irritierte mich. Ein paar Klicks weiter, stand fest: Die Sprach-KI erzählte Mist. Auf meine Nachfrage hin, gab sie „immerhin“ zu, dass sie leider zu einigen der Stoffe keine Fakten finden konnte und deshalb die ihr vorliegenden Informationen zu ähnlichen Verbindungen zu plausibel klingenden Antworten zusammengestrickt hätte. Auf dieser Basis waren natürlich sämtliche Infos, die ich von der KI zu dem Thema erhalten hatte, unbrauchbar. Sogar Studien hatte die KI erfunden! Der Kollege von Heise hat herausgefunden: „Aufgrund der ökonomischen Randbedingungen werden generative Sprachmodelle auch in Zukunft Fehlerquoten in der Größenordnung von 20 Prozent und mehr produzieren. Dies schränkt ihren Nutzen massiv ein. Sie gehören nicht in Bereiche, in denen es auf hohe Genauigkeit ankommt und bei kleinsten Fehlern enorme Schäden drohen, wie in der Medizin […].“ Immerhin gibt es vereinzelte Vorstöße, geeignete Expertensysteme zu entwickeln, zum Beispiel von dem Münchner Start-Up mediorbis – siehe Seite 56. Ich bin zu dem Schluss gekommen, dass es letztlich wesentlich aufwendiger sein kann, Fehler in einem KI-Text zu identifizieren, als auf althergebrachte Weise zu recherchieren und einen Text einfach von Grund auf selbst zu schreiben. Das bedeutet nicht, dass Sprach-KIs für mich keine Daseinsberechtigung haben. Ich musste nur lernen, bewusst zu entscheiden, wann ich die KI sinnvoll einsetzen kann, und wie clevere Prompts die Fehlerquote reduzieren. Ich befinde mich hier immer noch auf dem Pfad der Erleuchtung, bin aber voller Hoffnung irgendwann auch noch das Plateau der Produktivität zu erreichen. Ihre P. S. Übrigens hat ein KI-Detektor diesem Text bescheinigt, dass er zu 100 % von einem Menschen verfasst wurde. Das gilt allerdings nicht für jeden meiner Texte ;-) Mira Ross-Büttgen Chrefredaktion
ddm | Ausgabe 3 | 2023 4 falsches AZ-Format Druckdienstleistungen easy bei SHERA bestellen Im Labor geht es hoch her? Noch kein eigener Drucker? Sie brauchen ein erstklassiges 3D-Druckmodell? Einfach bei SHERA drucken lassen und dann weiterarbeiten auf einem der besten Modelle, die es in der Dentaltechnik gibt. Freuen Sie sich auf präzise und wunderschöne zahntechnische Modelle, mit perfekt passenden Stümpfen und natürlich wirkender Gingiva. Einfach Daten hochladen und fertig. Wir machen das für Sie. Weitere Infos unter https://shera.de/print-it/ GESCHICKT GEDRUCKT GELIEFERT SHERA Werkstoff-Technologie GmbH & Co. KG Espohlstr. 53 | 49448 Lemförde | Deutschland | Tel.: +49 (0) 5443-9933-0 | www.shera.de Wir machen richtig Druck für Sie!
ddm | Ausgabe 3 | 2023 5 Inhalt Der komplette Fall 6 Totalprothesen rein digital: Vision oder Realität? Frederike Fehrmann, Alexander Fehrmann 14 Konservative Rehabilitation im Seitenzahnbereich in direkter und indirekter Technik (Teil 2) Vincenzo Zuccaro, Gianfranco Roselli, Trifone Lorenzo Bruno Kollegentipp 28 Okklusale Instabilität: Hybridkeramik VITA ENAMIC im virtuellen Artikulator Lukas Wichnalek, Arbnor Saraci 33 Sublimierendes Scan-Spray: Präzise Ergebnisse und saubere Oberflächen Fotolove 34 exocad: Ein ganz besonderes Date Fortbildung 38 51. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Dentale Technologie: Überblick gewinnen – Perspektiven entwickeln 42 Symposium der AG Keramik: Vortragsprogramm und Preisverleihung in Nürtingen Journal 45 Prettau Skin: Hauchdünne Veneers aus Prettau Zirkonen 46 RevoCone: Die herausnehmbare Brücke für alle Lebenssituationen 48 Nur solange der Vorrat reicht: acurata FOX-Set im Angebot 50 Kulzer: Neues Forschungs- und Entwicklungszentrum in Hanau 52 BioniCut Snap: Ästhetische Funktionsschienen als Snap-On 54 exocad Tutorials (Teil 1) Mein Tipp für Smile Creator-Anwender Pina Maginot New Media 11 VITA: Fundiertes Anwenderwissen auf einen Blick 56 mediorbis: Künstliche Intelligenz mit Insiderwissen 3 Editorial 58 Erratum / Impressum L.V.G. Labor-VerrechnungsGesellschaft mbH Hauptstraße 20 / 70563 Stuttgart T 0711 66 67 10 / F 0711 61 77 62 kontakt@lvg.de Bleiben Sie finanziell auf der Höhe und sichern Sie sich Ihre Unabhängigkeit von Banken. Mit der LVG an Ihrer Seite schaffen Sie sich flexiblen Spielraum für Investitionen oder um Verbindlichkeiten abzubauen. Denn wir finanzieren Ihre Rechnungswerte vor, begleichen Ihre Außenstände und übernehmen das Ausfallrisiko für Sie. Seit mehr als 35 Jahren bieten wir unseren Partnern Schutz vor Forderungsausfällen und Hilfe beim Abbau von Verbindlichkeiten. Wann kommen Sie an unsere Seite? Hoch hinaus – mit dem richtigen Partner
6 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Totalprothesen rein digital: Vision oder Realität? Frederike Fehrmann, Alexander Fehrmann Die Herstellung einer Ober- und Unterkiefertprothese auf dem konventionellen Wege umfasst eine Vielzahl von einzelnen konventionellen Arbeitsschritten, die mit modernen Techniken deutlich reduziert und optimiert werden können. In diesem Artikel zeigen wir Ihnen, wie der digitale Prozess einer Prothesenherstellung mit modernen Methoden wirtschaftlich und patientenorientiert erfolgen kann. Durch die Prozesse der digitalen Planung und unter Berücksichtigung der CAD/CAM-Möglichkeiten in Verbindung mit dem 3D-Druck kann die Anzahl der Besuche des Patienten reduziert werden, was auch die Praxis entlastet. Ausgangssituation und Behandlungsvorschlag Die Patientin stellte sich mit einer 30 Jahre alten Prothese vor. Die Seitenzähne waren stark abradiert, der Kieferkamm kaum mehr vorhanden; die starke Progenie der Patientin ist augenfällig. Das Lippenrot war sehr reduziert. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen die Ausgangssituation. Auf Wunsch der Patientin wurden die Prothesen zunächst unterfüttert: Eine verbesserte Haftung konnte auf diesem Wege jedoch nicht erzielt werden. Zudem ist es aufgrund medikamentöser Therapien wichtig, dass die Patientin keine Druckstellen bekommt, die in ihrem Fall ansonsten zu Nekrosen führen könnten. Wir schlugen der Patientin die Neuanfertigung einer Prothese mittels 3D-Druck vor, da wir damit bereits sehr gute Erfahrungen hinsichtlich der Haftung, auch bei stark reduziertem Kieferkamm gemacht hatten. Der Halt sollte optimiert und die Patientin in ihre vorherige Bisslage gebracht werden. Außerdem sollte auf jeden Fall die Entstehung von Druckstellen verhindert werden.
7 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 1: Ausgangssituation, frontal. Abb. 3: Intraoralscan des Oberkiefers. Abb. 4: Intraoralscan des Unterkiefers Abb. 5: Intraoralscan mit den vorhandenen Prothesen im Mund. Alle Scans wurden mit einem Abhalter durchgeführt. Abb. 2: Ausgangssituation, seitlich. Anfertigung der neuen Prothesen Die Herstellung der Totalprothesen erfolgte auf dem zuvor erprobten Weg: Zu Beginn werden Bilder des Patienten und ein initialer Intraoralscan (digitale Abformung) angefertigt (Abb. 3 bis 5). Der Scan liefert uns die Ausgangsbasis für die weitere prothetische Planung. Dies kann direkt intraoral passieren oder mittels analogem Abdruck, der daraufhin digitalisiert wird. Um die Genauigkeit des Intraoralscanners bei zahnlosen Patienten zusätzlich zu überprüfen, haben wir uns für einen hybriden Workflow entschieden und zusätzlich zu den Intraoralscans auch konventionelle Abdrücke genommen (Abb. 6 und 7). Unser Ziel ist stets ein hoher Service für den Patienten, sodass wir jegliche Ungenauigkeiten ausschließen wollen. Schlussendlich diente uns der konventionelle Abdruck nur als „Kontrolle“, die sich als völlig überflüssig herausstellte, da wir auf dem digitalen Weg ein hervorragendes Ergebnis erzielten. Aber sicher ist sicher. Ober-, Unterkiefer und die bukkale Verschlüsselung werden während der Aufnahme bereits mit dem Scanner (sollte man sich für diesen Weg entscheiden) festgehalten. Vorab kann eine sagittale Höhenbestimmung mittels Ruheschwebelage und ggf. Stützstiftregistrat nötig sein. Um die Bisssituation des Patienten wiederherstellen zu können, wird zusätzlich ein digitaler Gesichtsbogen verwendet. Hier kam der Gesichtsbogen Zebris zur Verwendung (Abb. 8). Um weitere Informationen über die Bisssituation zu erheben, wurde die alte Prothese im eingesetzten Zustand mit eingescannt. Die dadurch produzierten, patientenbezogenen Bewegungsinformationen können direkt in die Konstruktionssoftware exocad DentalCAD im Labor übertragen werden.
8 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Anhand all der Informationen, die uns der Scan, die Bewegungsinformationen und die Bilder des Patienten liefern, wird jetzt die Prothese geplant (Abb. 9 bis 11). Dazu müssen die erfassten Daten in eine CAD (Computer Aided Design)-Software geladen werden. Hier wird für den 3D-Druckprozess die Prothese in mehreren Bestandteilen geplant: Als erstes wird die Prothesenbasis und im Nachgang der Zahnbogen virtuell modelliert, um die Form und Position der Prothese zu bestimmen. Der Zahntechniker kann verschiedene Anpassungen vornehmen (z. B. andere Auswahl der Zahnform in der Zahndatenbank), um eine individuelle Passform und Ästhetik zu erreichen. Auf diese Art und Weise reduziert sich der manuelle Prozess auf ein Minimum. Nach der digitalen Modellierung werden Try-In-Prothesen gefertigt, die die Wachsanprobe ersetzen (Abb. 12 bis 15). Sie bestehen jeweils aus einem Bauteil. Damit werden der Sitz und die Passgenauigkeit direkt am Patienten überprüft. Die Try-in-Modellation bietet dem Patienten die Möglichkeit, für eine kurze Tragedauer den Sitz und die Passgenauigkeit im Alltag zu testen. Diese Vorgehensweise ist auch für implantatgetragene Arbeiten ein einfacher Weg, um die endgültige Versorgung so wenig wie möglich nachbearbeiten zu müssen. Zusätzlich gewährleistet diese Vorgehensweise einen hohen Service sowie ein hochqualitatives und ästhetisches Ergebnis. Nach der Einprobe und Freigabe der Patientin wurde die Try-in-Arbeit digital angepasst und die endgültigen Prothesen wurden mit dem Drucker SprintRay Pro 95 hergestellt. Der Drucker verwendet dazu eine hochpräzise DLP-Technik, bei der die Prothese schichtweise aus flüssigem Kunststoff (Resin) aufgebaut wird. Der Druckprozess für die Prothesen liegt bei ca. 2 h bis 2 h 15 min, je nach Ausrichtung auf der Bauplattform, der Auflösung des gedruckten Objekts und der Druckgeschwindigkeit. Abb. 6: Konventionelle Abdrucknahme des Unterkiefers auf individuell gedrucktem Löffel. Abb. 9: Digitalisierter Unterkiefer in der CAD-Software. Abb. 7: Konventionelle Abdrucknahme des Oberkiefers auf individuell gedrucktem Löffel. Abb. 10: Digitalisierter Oberkiefer in der CAD-Software. Abb. 8: Schematische Darstellung zur Anwendung des digitalen Gesichtsbogens Zebris. Abb. 11: Digitale Planung der Prothesen.
9 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 12: Try-in-Prothese in Druckersoftware RayWare von SprintRay. Abb. 15: Hat der Patient noch Änderungswünsche, können diese leicht digital eingearbeitet werden, bevor die Fertigung der finalen Prothesen erfolgt. Abb. 13: Fertig ausgedruckte Try-in-Prothesen. Abb. 16: 3D-gedruckte Zahnkränze auf der Bauplattform. Abb. 14: Die Try-in-Prothesen werden anders als die finalen Prothesen en bloc gedruckt. Abb. 17: Fertig gedruckte Oberkiefer-Prothesenbasis direkt nach dem Verkleben mit dem gedruckten Zahnkranz. Sobald der Produktionsprozess abgeschlossen ist, wird die Bauplattform aus dem SprintRay Pro 95 entnommen und in die SprintRay Pro Wash & Dry Station eingesetzt. Der Zeitaufwand für den Reinigungsprozess mit Isopropanol liegt bei ca. 16 min. In der Wash & Dry Station wird mit einem Zweikammersystem das Objekt vorgewaschen und im Anschluss nachgewaschen. Diese zweistufige Reinigung verbessert das Reinigungsergebnis erheblich. Danach sollten – vor dem endgültigen Aushärten in der Curing-Einheit – die gedruckten Objekte an der Luft trocknen, sodass alle Reste des Isopropanols verflogen sind, da sonst die Oberfläche des Objekts klebrig erscheinen könnte. Sind die Objekte ausreichend getrocknet, können diese in der SprintRay ProCure ausgehärtet werden. Um eine hochästhetische totale Prothese anzufertigen, ist nach der Endbearbeitung (Entfernung von Stützstrukturen, Reinigung, zusätzliche Anpassungen und Feinarbeiten an der Prothese) noch eine Individualisierung mittels Bemalen notwendig. Die künstlichen Zähne, die ebenfalls konstruiert und gedruckt werden, werden schlussendlich auf der gedruckten Prothesenbasis mittels Einkleben befestigt (Abb. 16 bis 18). Fazit Insgesamt werden durch dieses Vorgehen die Prozesse in der Praxis deutlich reduziert und die Versorgungsgeschwindigkeit für den Patienten erheblich gesteigert. Durch die hohe Präzision der Konstruktionsoftware und des 3D-Druckers wird ein notwendiges Nacharbeiten der Arbeit signifikant verringert. Der Tragekomfort, die Passgenauigkeit und die Patientenzufriedenheit werden erheblich gesteigert. Auch in diesem Fall ist die Patientin mit dem Endergebnis äußerst zufrieden (Abb. 19 und 20).
10 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Im direkten Vergleich (Scan versus konventionelle Abdrucknahme, die im zweiten Schritt digitalisiert wurde) konnten keine signifikanten Unterschiede in der Passgenauigkeit, der Haftung im Patientenmund oder der Genauigkeit in der Erstellung der Prothesen festgestellt werden. Der digitale Planungsweg und die Produktion mit dem SprintRay-System haben gezeigt, dass die digitalen Prozesse ein sehr gutes Ergebnis liefern können und in keiner Weise einer herkömmlichen Produktion nachstehen. Abb. 18: Fertiggestellte Unterkiefer-Prothese. Abb. 19: Endergebnis, frontal: Die Patientin ist glücklich. Abb. 20: Endergebnis, seitlich. Alexander Fehrmann Alexander Fehrmann ist seit über 20 Jahren im Dentalbereich tätig und bringt eine hohe Expertise für alle digitalen Prozesse mit. Er hält die Fäden innerhalb der Praxis und im Praxislabor des Zahnzentrum Fehrmann und Kollegen zusammen und unterstützt unter dem Markennamen DCT Dental auch andere Betriebe bei der Digitalisierung. Seine Kernkompetenzen liegen in den Bereichen digitale Patientenkommunikation, Intraoralscanner, CAD/ CAM-Prozesse und 3D-Druck. Dr. med. dent. Frederike Fehrmann • niedergelassen in eigener Praxis seit 2002 • CEREC-Anwenderin seit 2009 • DDA Mentorin und Referentin • Inhouse-Trainerin (DCT-Fehrmann) • Referentin für Dentaldepot • diverse Veröffentlichungen in Form von Tutorials und Anwenderberichten für Dentsply Sirona • Software-Testerin für Dentsply Sirona • Gründerin des DZÄS – Deutsches Zahnärztinnensymposium Kontakt: Zahnzentrum Fehrmann und Kollegen Berkenhoffstraße 6 D-35452 Heuchelheim Tel. +49 (0)641 / 6 15 86 kontakt@zahnzentrum-fehrmann.de www.zahnzentrum-fehrmann.com info@dct-dental.de www.dct-dental.de
11 ddm | Ausgabe 3 | 2023 New Media VITA Scientific News App Fundiertes Anwenderwissen auf einen Blick Kontakt: VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG Spitalgasse 3 D-79713 Bad Säckingen Tel. +49 (0)7761 / 56 20 info@vita-zahnfabrik.com www.vita-zahnfabrik.com Ob unterwegs, Zuhause oder in Labor und Praxis – die VITA Scientific News App für Android und iOS bietet ab jetzt in sechs verschiedenen Sprachen überall das gebündelte Wissen zur gesamten VITA Welt auf dem Smartphone. Übersichtlich gegliedert nach Anwendungsfeldern finden Zahntechniker, Zahnärzte und Wissenschaftler hier nicht nur wissenschaftliche Publikationen zu den Materialien, sondern mithilfe der Feature-Funktion können diese auch nach Forschungs- oder Anwendungsfragen materialspezifisch sortiert werden. Ganz konkret heißt das: Auf „VITA ENAMIC“ klicken und alle Studien zu VITA ENAMIC finden. Weiter auf „Features“ und in der Auswahl beispielsweise auf „Politur“ klicken und schon alle Studien über die Politur der Hybridkeramik VITA ENAMIC finden. Nicht nur Fans der wissenschaftlich fundierten Anwendung, auch Forschende haben so einen schnellen Zugriff auf die richtigen Quellen. Die Breaking Study News zeigen immer die brandneuen Studienergebnisse. Informations- und Kommunikationskanal Noch mehr Hintergrundwissen und wertvolle Tipps und Tricks bieten außerdem auch E-Learnings und Fallberichte zu den einzelnen Produkten. Im VITA Expert Talk zeigen internationale Koryphäen, wie sie mit VITA Materialien arbeiten. Über das VITA Downloadcenter ist die komplette Vielfalt der Produktinformationen und Gebrauchsanweisungen zu finden. Direkter Draht zur VITA Zahnfabrik gewünscht? User haben die Wahl: Ein Klick und sie telefonieren direkt mit der Hotline, schicken eine E-Mail oder machen sich über den Navigations-Button auf den Weg zum Firmensitz. Wissenschaftler haben außerdem offenen Zugang zum Unternehmen, um ihr Forschungsvorhaben vorzustellen oder gleich eine Studienbewerbung abzuschicken. Mehr Informationen über die Scientific News App und deren Download unter www.vita-zahnfabrik.com/scientific_news. acurata GmbH & Co. KGaA Schulstraße 25 | 94169 Thurmansbang +49 8504 9117-15 | verkauf@acurata.de Premium-Zirkonoxid-Schleifer mit neuartigem Diamantbelag für Lithiumdisilikat und alle CAD/ CAM-Keramiken wie Zirkonoxid Hochleistungsdiamantkorn mit bewährter BlackBindungsmatrix Unübertroffene Standzeiten Sehr guter Abtrag und Schleifleistung Angenehm ruhiges Schleifverhalten BLACK-Z – VORTEILE AUF EINEN BLICK Hochleistungsdiamantkorn mit bewährter Black-Bindungsmatrix Premium ZIRKONOXID SCHLEIFER KENNEN SIE BEREITS UNSEREN ONLINE SHOP? Jetzt scannen entdecken www.acurata-dental.de &
12 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abrechnungsbeispiel: Totalprothesen rein digital: Vision oder Realität Nikola Leutgeb Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anzahl 1. Ausgangsposition und Unterfütterung der 30 Jahre alten Prothesen 0010 Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes 1 Ä1 Beratung eines Kranken, auch fernmündlich 1 OK 5180 Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel 1 Bemerkung: + Chairside-Leistung Umarbeiten einer vorhandenen Prothese in einen Fu-Löffel + Abformmaterial UK 5190 Funktionelle Abformung des Unterkiefers mit individuellem Löffel 1 Bemerkung: + Chairside-Leistung Umarbeiten einer vorhandenen Prothese in einen Fu-Löffel + Abformmaterial OK 5290 Vollständige Unterfütterung einer Prothese einschließlich funktioneller Randgestaltung, im Oberkiefer 1 UK 5300 Vollständige Unterfütterung einer Prothese einschließlich funktioneller Randgestaltung, im Unterkiefer 1 2. Behandlungsplanung OK, UK 0065 Optisch-elektronische Abformung 4 Bemerkung: + Chairside: Foto- und Videodokumentation §6 (1) Computergestützte Auswertung zur Diagnose und Planung der optisch-elektronischen Abformung 1 §6 (1) CMD-Screeningtest 1 0040 Aufstellung eines schriftlichen Heil-u. Kostenplans 3. ZE-Besprechung Ä3 Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung auch mittels Fernsprecher 1 Bemerkung: Dauer: mindestens 10 Minuten (idealerweise Dokumentation von wann bis wann) 4. Scan und Abformung OK 5180 Funktionelle Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel 1 Bemerkung: + Fu-Löffel + Material + Chairside: Digitalisieren einer direkten Abformung UK 5190 Funktionelle Abformung des Unterkiefers mit individuellem Löffel 1 Bemerkung: + Fu-Löffel + Material + Chairside: Digitalisieren einer direkten Abformung OK, UK 0065 Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale 4 Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Bemerkung: + Chairside: Scan, Bissnahme + Chairside: Bestimmung der Bisshöhe + Chairside: Anlegen von Auftragsdaten + Chairside: Zahnfarbenbestimmung + Chariside: Zahnformbestimmung + Chairside: Rohscan bearbeiten und Herstellung eines virtuellen Modells, je Kiefer + Chairside: Digitale Modellierung der Prothesenbasis + Chairside: Digitale Modellierung des Zahnbogens + Chairside: Try-in-Modellation und Ausdruck + Druckmaterial
13 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Hinweise: 1. Klären Sie Ihre Patienten grundsätzlich VOR Beginn der Behandlung über die Tatsache auf, dass eine Kostenübernahme seitens der Versicherung nicht immer gewährleistet ist. 2. Weiter Leistungen sind denkbar, hier ist die Voraussetzung für eine korrekte und vollständige Abrechnung eine sehr gute Dokumentation in der Karteikarte. 3. Dieses Beispiel basiert auf der GOZ 2012 unter Berücksichtigung der Kommentare der Bundeszahnärztekammer. Der Inhalt ist ohne Gewähr. ZMV Nikola Leutgeb • Betriebswirtin für Zahnmedizin • Freiberuflich tätig in verschiedenen Praxen in den Bereichen Abrechnung, Praxisorganisation, Praxismanagement, individuelle Schulungen (inhouse), Workshops und Seminare – aus der Praxis für die Praxis • Referententätigkeit für Nobel Biocare Deutschland, CompuGroup, Mediserv, Dr. Weiss & Partner GmbH, 3M Deutschland, Evident, DZR Zähne Geb.-Nr. Bezeichnung Anzahl §6 (1) Digital gesteuertes Funktionsalanyse-Verfahren 1 0065 Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache 4 digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Scannen der alten Prothesen zur Situationssicherung 5. Eingliederung der Try-in-Modellation §6 (1) Eingliederung der Try-in-Modellation 2 Bemerkung: + Chairside: Anpassen der Try-in-Arbeit + Chariside: 3D-Druck je Prothesenbasis + Chairside: Kontruktion der Zähne + Chairside: Druck der Zähne + Chairside: Fertigstellen und einkleben je Zahn + Chariside: Bemalen, je Einheit + Chairside: Desinfektion gemäß RKI-Richtlinie + Druckmaterial 6. Einsetzen der Prothesen OK 5220 Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Oberkiefer UK 5230 Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese oder Deckprothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis, im Unterkiefer Bemerkung: Ggf. zusätzlich Okklusionsprotokoll inkl. Einschleifen Kontakt: Nikola Leutgeb Zahnärztliche Abrechnung & Praxismanagement & Coaching Steegerstraße 10 D-41334 Nettetal Tel. +49 (0)163 / 39 39 92 2 nikolaleutgeb@aol.com
14 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Konservative Rehabilitation im Seitenzahnbereich in direkter und indirekter Technik (Teil 2) Vincenzo Zuccaro, Gianfranco Roselli, Trifone Lorenzo Bruno Der komplette Fall In diesem zweiteiligen Beitrag wird die funktionsorientierte Rehabilitation eines Patienten mit insuffizienten Restaurationen und Kariesrezidiv an den Zähnen 14, 15 und 16 beschrieben. Teil 1 erschien in Ausgabe 2/2023. Im Fokus stand dort die Versorgung des Zahns 16 mit einem Bulk-Fill-Nano-Hybrid-Composite (direkte Restauration) sowie die Präparation und Präzisionsabformung für ein Onlay an Zahn 15. In diesem zweiten Teil des Beitrags werden die Herstellung und Eingliederung des Onlays beschrieben und es wird die Behandlungsentscheidung diskutiert. 8. Herstellung des Onlays im Labor > Zahn 15 Um zwei Arten von Modellen herzustellen, wurden die Abformungen mit zwei verschiedenen Gipssorten ausgegossen. Ein erstes Gipsmodell entstand aus Superhartgips (Typ IV), bräunlich (Abb. 13) und ein zweites aus Universalgips (Typ II), weiß. Die Gipsmodelle wurden gescannt und als STLDateien an das Dentallabor gesendet. Dort erfolgte die Visualisierung der virtuellen Modelle am Bildschirm. Die Software erlaubte die Modifikation der Sägestümpfe. • Computergestützte Konstruktion und Fertigung: Nach der Auswahl des korrekten Composite-Blocks (Grandio blocs, VOCO) wurde unter Berücksichtigung der untersichgehenden Bereiche, eines Zementspalts von 70 μm (Abb. 14a) sowie der Präparationsgrenze und Mindeststärke der Restaurationsränder (Abb. 14b) ein digitales Wax-up angefertigt (Abb. 15). Vor dem Fräsen in der CAM-Einheit wurden die Fräsachsen festgelegt und die Positionierung der Konnektoren in dem Rohling überprüft. In 20 bis 40 Minuten entstand so das Onlay (Abb. 16a und b).
15 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 13: Sägestumpf aus Superhartgips, fotografiert aus verschiedenen Richtungen. Abb. 15: Digitales Wax-up. Abb. 14a und b: CAD-Auswertung der Zementstärken (a) und der Oberflächenlinien (b).
16 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 17a und b: Einprobe auf dem herausnehmbaren Stumpfmodell, zur besseren Konturierung der Restauration (a) und anschließende Kontrolle der endgültigen interproximalen Passung auf dem hochpräzisen Studienmodell (b). Abb. 16a und b: Onlay nach dem Fräsen der Restauration aus verschiedenen Blickwinkeln – noch verbunden mit der Basis des Fräsblocks. • Manuelle Nachbearbeitung: Der Zahntechniker trennte das Onlay anschließend mit einem rotierenden Instrument vom Block ab und beschliff es so, dass es je nach Bedarf auf dem einen oder dem anderen Modell eingesetzt werden konnte. Aus dem braunen Modell aus Superhartgips konnte der Sägestumpf von Zahn 15 herausgenommen werden, sodass die Kontur und die vertikale Artikulation des Onlays leicht anpassbar waren (Abb. 17a). Das präzisere weiße Modell aus Universalgips diente als Kontrollmodell zur Überprüfung der approximalen Passung der Restauration (Abb. 17b). Die Laborarbeiten wurden mit dem Finieren und Polieren des Onlays abgeschlossen. Nach entsprechender Reinigung und Desinfektion mit Alkohol wurde das Onlay an die Praxis ausgeliefert.
17 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall 9. Zweite Behandlungssitzung: Definitive Eingliederung Um die besten Voraussetzungen für einen optimalen Verbund zu schaffen, wurden die Oberflächen zunächst vorbehandelt. Es folgten die Eingliederung mit Befestigungscomposite, Aushärtung und Überschussentfernung wie folgt. • Sandstrahlen der Restauration als abrasive Oberflächenkonditionierung und Silanisierung: Die Stuhlassistenz konditionierte die zu zementierenden inneren Onlay-Oberflächen durch Sandstrahlen mit Mikropartikeln aus Aluminiumoxid (Al2O3, 25–50 µm) bei 1 bis 2 bar (Rocatec, 3M). Anschließend wurde das Onlay gereinigt, mit ölfeier Druckluft getrocknet und mit einem Silanhaftvermittler (Ceramic Bond, VOCO) behandelt. Dazu wurde das Silan auf alle Klebeflächen aufgetragen und 60 Sekunden einwirken gelassen. Die Oberflächen wurden für fünf Sekunden mit Druckluft getrocknet. Diese Oberflächenvorbehandlung ermöglichte einen optimalen Verbund mit dem Zahn. • Air-Polishing des präparierten Stumpf als mikroabrasive Oberflächenkonditionierung und Adhäsiv-Applikation: Parallel dazu wurde das Arbeitsfeld mit Kofferdam isoliert, der mit 26N-Klammern fixiert wurde. Anschließend wurde die präparierte Kavität in Zahn 15 mit einem Gemisch aus Druckluft-Wasser und Glycin-Pulver gereinigt, mit dem Vorteil, dass das retentive Potenzial des späteren Bondings am Zahn erhöht wird. Die Nachbarzähne wurden zusätzlich zum Schutz mit PTFE-Band isoliert (Abb. 18). Die Kavität wurde vorbereitend geätzt (Vococid, VOCO) (Abb. 19a), mit einem Universaladhäsiv gebondet (Futurabond U, VOCO) (Abb. 19b) und lichtpolymerisiert. • Befestigung: Das Onlay aus Grandio blocs wurde mit einem dualhärtenden universellen Befestigungscomposite (Bifix QM, VOCO) befestigt, das beidseitig appliziert wurde, d. h. teilweise auf die Flächen des präparierten Zahns (Abb. 20) und teilweise auf die konditionierten Flächen des Onlays. Anschließend wurde das Onlay vorsichtig eingesetzt (Abb. 21a und b). Mit einem Kugelstopfer (nicht abgebildet) wurde zunächst intermittierend Druck auf den Bereich der Hauptfissur ausgeübt, um das homogene Fließen des Befestigungsmaterials zu fördern. Dadurch wurden Luftblasen entfernt und das noch flüssige überschüssiges Befestigungsmaterial konnte abfließen. • Überschussentfernung: Mit dem Stopfer konnte nun kontinuierlich komprimiert werden, um die Restauration insitu zu stabilisieren. Im ersten Teil der dreiminütigen chemischen Aushärtungszeit des dualhärtenden Befestigungscomposites wurde das Umfeld – bei noch insitu befindlichem Kofferdam – gereinigt. Dies erfolgte, indem das überschüssige Material vestibulär und oral mit Metallwerkzeugen wie Spateln und Scalern und approximal mit einer flachen Zahnseide (Satin Floss, Oral B) gründlich entfernt wurde. Auf der mesialen und distalen Seite wurde zwei- bis dreimal die Zahnseide durch die interproximalen Bereiche geführt und von vestibulär in einer U-förmigen Bahn herausgezogen, um eventuell vorhandenes Restmaterial effektiv zu entfernen, ohne dass die Gefahr bestand, dass die Zahnseide versehentlich reißt. Wie alle Composites unterliegt Bifix QM der Sauerstoffinhibierung. Um die Bildung einer sauerstoffinhibierten Schicht aus marginalem Zement zu verhindern, ist es möglich, die Restaurationsränder nach der Entfernung der Überschüsse mit einem transparenten Glyceringel (Liquid Strip, Ivoclar) abzudecken. Es wird empfohlen, den Patienten auf eine Watterolle beißen zu lassen, um die Restauration bis zum Ende der chemischen Aushärtezeit in der korrekten Position zu fixieren. Nach Aushärtezeit kann mit den Polymerisationszyklen von je 20 Sekunden auf allen Zementfugen begonnen werden.
18 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 19a und b: Säureätzung (a) und Auftragen des Bondings auf die Kavitätenflächen (b). Abb. 18: Schutz der Nachbarzähne mit PTFE-Band während des Mikroschleifens mit Glycin-Pulver. Abb. 20: Auftrag des Befestigungscomposites auf die präparierten Kontaktflächen des Zahnes (parallel dazu Auftrag des Befestigungscomposites auf die Innenseite der Restauration durch die Assistenz).
19 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 21a und b: Befestigtes Onlay auf Zahn 15 (a). Unmittelbar vor der Ausarbeitung und Versiegelung der Randbereiche der Zähne 15 und 16 (b) mit sehr dünnflüssigem Composite. 10. Finieren und Polieren der Restaurationen Nachdem der Kofferdam entfernt wurde, erfolgte in den Kontaktbereichen eine approximale Ausarbeitung mit Finier- und Polierstreifen. Nach Kontrolle der Kaufläche und selektivem Einschleifen der Okklusion (Abb. 22a bis c) wurde zur Entfernung von Frühkontakten der oben beschriebene Wolframkarbid-Rosenbohrer verwendet (Abb. 22b), der bereits zur Kariesexkavation und zum präventiven selektiven Einschleifen eingesetzt worden war (C1S.314.016, Horico oder H1S.314.016, Komet). Anschließend erfolgte das Finieren und Polieren mit diamantierten Gummipolierern (Dimanto, VOCO). Manche rauen Oberflächen des Onlays wurden mithilfe von feinkörnigen Polierscheiben, aber auch mit Gummipolierern (Abb. 23) geglättet und poliert. Für die Hochglanzpolitur (Abb. 24) wurde eine handelsübliche nicht-abrasive Zirkonoxidpaste auf Filzscheiben verwendet. Behandlungsergebnis Der Vergleich zwischen der Ausgangssituation (Abb. 25a) mit dem Ergebnis der Therapie (Abb. 25b) im Röntgenbild zeigt deutlich die erzielten Verbesserungen. Der Patient wurde eingehend über die möglichen Probleme mit Zahn 14 aufgeklärt. Es wurde jedoch einvernehmlich die Strategie des „Beobachtens und Abwartens“ gewählt, in der Hoffnung, dass der Zahn symptomfrei bleibt. Dank minimalinvasiver Bonding-Methoden war es möglich, die Kavitätenpräparation so durchzuführen, dass dabei möglichst viel gesundes Gewebe erhalten werden konnte. Die Präparationsflächen wurden so gestaltet, dass ihre Beschaffenheit sowohl für den Zahntechniker als auch für den Zahnarzt eine Arbeitserleichterung darstellten. Im Vergleich zu keramischen Onlays konnte mit dem Composite-Block Grandio blocs die Herstellungszeit der Restauration verkürzt werden, ohne auf höchste Präzision verzichten zu müssen. Die Verbesserung der Funktion wurde vom Patienten wahrgenommen; er äußerte das Gefühl, „der Biss ist jetzt deutlich leichter“. Argumente für den klinisch-therapeutischen Entscheidungsprozess Die Ansprüche des Patienten an Ästhetik und Funktion[1] sind unter Berücksichtigung der Ausgangssituation verständlich. Um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen, wurde beschlossen, nach einfachen und effizienten Protokollen zu arbeiten, die den wichtigsten funktionsorientierten Konzepten nach Slavicek entsprechen[2]. Dazu war es notwendig, die Kontakte mit den Antagonisten zu optimieren, sobald die Präparation für das Onlay an Zahn 15 abgeschlossen war.
20 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Abb. 22a, b und c: Kontrolle der Okklusion (a) , Einschleifen (b) und erneute Kontrolle (c). Abb. 23: Politur der Restaurationen. Abb. 24: Das Behandlungsergebnis nach Hochglanzpolitur.
21 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Überlegungen zur Präparationstechnik In der Literatur werden die Präparationsrichtlinien für analoge oder per CAD/CAM-Technik gefertigte indirekte Restaurationen beschrieben, die im vorliegenden Fall befolgt wurden[3,4]: • Um Höckerfrakturen zu vermeiden, werden die dünneren Höcker zur Stabilisierung gekürzt. Dies ist bei Restwandstärke der Höcker < 2 mm obligatorisch. In diesem Fall war die Wandstärke eines Höckers (mit 2,5 mm) zwar größer, aber da der Zahn durch eine vorangegangene endodontische Therapie geschwächt war, war ein besonders vorsichtiges Vorgehen gerechtfertigt. • An der engsten Stelle zwischen den Wänden (Isthmus) sollte ein Abstand von mindestens 2,5 mm eingehalten werden, um die Fraktur der Restauration an dieser Stelle zu vermeiden. • Die okklusale / approximale Präparation ist mit einem divergierenden Präparationswinkel von 6° bis 10° in okklusaler Richtung durchzuführen. • Im tiefsten Bereich der Zentralfissur sollte die Restauration mindestens 1,5 mm stark sein. Diese Mindeststärke bildet die biomechanische Grundlage für die Langzeitstabilität der adhäsiv befestigten Restauration. • Der Randwinkel am Übergang von der Kavität zur Zahnoberfläche sollte etwa 90° betragen, um der Restauration und der Restzahnsubstanz eine höhere mechanische Festigkeit zu verleihen. • Bei ausgeprägten, konvexen Approximalflächen ohne ausreichende Abstützung durch die Approximalstufe sind Randleistenkontakte zu vermeiden, um ein Kollabieren der Strukturen zu verhindern. • Approximale Kontaktpunkte sind bei der Präparation zu vermeiden, um die Abformung zu erleichtern und die Entfernung von Rückständen bei der adhäsiven Befestigung zu ermöglichen. • Die Innenkanten zwischen den Wänden und dem Boden der Präparation sowie die abrupten Übergänge müssen immer abgerundet werden, um scharfe Kanten zu vermeiden und eine Konzentration der mechanischen Belastung innerhalb der Restauration zu verhindern. Eine solche Konzentration könnte den Fortbestand der Restauration gefährden. • Abschrägungen der Präparationsränder sind zu vermeiden. In diesen Fällen schwächen Abschrägungen den Randbereich. Abb. 25 a und b: Vorher-Nachher-Situation im Vergleich: Periapikale Röntgenaufnahme der Zähne 14, 15 und 16 zu diagnostischen Zwecken (l.) und nach erfolgter prothetischer Rehabilitation (r.).
22 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Wissenschaftliche und klinische Kriterien für die Auswahl des Onlay-Materials Das Onlay für Zahn 15 hätte alternativ auch direkt am Behandlungsstuhl extraoral aus sehr guten Composite-Füllungsmaterialien hergestellt werden können[5], aber man entschied sich für die Herstellung im Labor, um die Vorteile des digitalen Workflows zu nutzen. Die Wahl fiel dabei auf NanoHybrid-Composite-Blöcke, d. h. ein nanokeramisches Hybridmaterial für CAD/CAM-Restaurationen in sehr hoher Qualität (Grandio blocs, VOCO), das mittlerweile den Verzicht auf traditionelle Keramik ermöglichen kann. Grandio blocs (VOCO) kann auch chairside angewendet werden. Der Patient hat in diesem Fall nur Wartezeit, während die Restauration hergestellt wird. Im Vergleich zu analogen Composite-Techniken wird die Präzision der definitiven Restauration durch digitalisierte Prozesse erhöht[6]. Denn das Nanohybrid-Composite Grandio blocs wird im Gegensatz zu klinisch polymerisierten Composites in direkter oder semi-indirekter Technik industriell in Form eines fräsbaren Blocks vorgehärtet. Dadurch tritt bei der subtraktiven CAM-Herstellung der Restauration keine Polymerisationsschrumpfung auf. Im Gegenteil: Im Vergleich zu direkt am Behandlungsstuhl polymerisierten Composites lässt sich durch die industrielle Vorpolymerisation ein höherer Polymerisationsgrad erreichen, da letztere unter optimalen Bedingungen erfolgt. Eine Verformung vor der Polymerisation findet nicht statt, da sich das Material bereits in einem vorgehärteten Zustand (Blockform) befindet, während der hohe Polymerisationsgrad die Wasseraufnahme und Materialresorption im oralen Milieu reduziert[7]. Restaurationen aus Grandio blocs sind zudem nicht monolithisch im eigentlichen Sinn, da die Bezeichnung „monolithisch“ weniger auf diese Polymere zutrifft, sondern eher für kristalline Strukturen wie die üblichen CAD/CAM-Keramiken gedacht ist. Wie in einschlägigen klinischen Vergleichsstudien dokumentiert[8], weisen die Nano-Hybrid-Composites von VOCO selbst im Vergleich zu herkömmlichen Keramikrestaurationen eine sehr hohe Bruchfestigkeit und eine besonders gleichmäßige Verteilung der Kaubelastung auf. Darüber hinaus sind die mechanischen und physikalischen Eigenschaften von Grandio blocs besser als die aller anderen auf dem Markt befindlichen Composite-Blöcke; sie kommen den Eigenschaften der besten CAD/CAM-Keramiken sehr nahe und übertreffen diese teilweise sogar (s. u.). Der Gewichtsanteil des Nanofüllers im Verhältnis zur Kunststoffmatrix ist bei Grandio blocs außergewöhnlich hoch und beträgt 86 %. Die meisten geometrischen Parameter, die hier für die Präparation von Kavitäten in festsitzenden Prothesen verwendet werden, basieren auf den zeitlosen Prinzipien von Shillingburg, insbesondere auf der vierten Neuauflage des Buches „Fundamentals of Fixed Protheses“[9], jedoch unter Berücksichtigung der neuesten Aktualisierungen, die darauf abzielen, den Erhalt der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu früher zu maximieren, was sich in konservativeren Präparationen widerspiegelt[10]. Ermöglicht wird dies durch die hervorragenden Adhäsionseigenschaften moderner chemischer Produkte. Ein weiterer Vorteil gegenüber dem seit Jahrzehnten bekannten keramischen Zahnersatz ist die deutlich geringere Komplexität. Denn bei Grandio blocs handelt es sich um ein Nano-Hybrid-Composite, das in mindestens drei Bereichen Vorteile gegenüber keramischen Materialien bietet: 1/3 Schnellere Arbeitsabläufe Im Vergleich zu Keramikblöcken beschleunigen Grandio blocs die CAD/CAM-Fertigung. Das liegt u. a. daran, dass sie bei der subtraktiven Bearbeitung nicht wie Keramik zur Abplatzung (Chipping) neigen, sodass die Geschwindigkeit der Fräseinheit deutlich erhöht werden kann. Dank der verschiedenen Partnerschaften, die VOCO im Laufe der Zeit mit großen Herstellern im digitalen Bereich aufgebaut hat, kann dieses Material heute mit Fräseinheiten jeder Herkunft bearbeitet werden, wobei die notwendigen Einstellungen bereits in deren Software hinterlegt sind. Schließlich – und das ist nicht unwichtig – entfällt das Sintern bzw. Brennverfahren nach dem Fräsen.
23 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall 2/3 Einfache Pflege und Reparatur Im Gegensatz zu Keramik ist die Pflege von Restaurationen auch über lange Zeiträume sehr einfach, da die Restaurationen aus Grandio blocs intraoral – nur mit einem Adhäsiv und einem Composite-Füllungsmaterial – repariert werden können. Diese Eigenschaft wird von vielen Zahnärzten sehr geschätzt, insbesondere nachdem sie festgestellt haben, dass auch implantatgetragene Kronen auf diese Weise repariert werden können. Außerdem ist die Polierbarkeit von Nano-Hybrid-Composites immer sehr zufriedenstellend. 3/3 Größere Toleranz gegenüber unterschiedlichen Präparationsansätzen Da im Gegensatz zu Keramik kein Chipping auftritt, vergrößert sich die Bandbreite möglicher Präparationsgeometrien, was insbesondere die Optionen minimalinvasiver Präparationen erhöht. Mit VOCO-Composites lassen sich Restaurationen herstellen, deren Ränder deutlich dünner sind als die Mindeststärken, die das Labor normalerweise bei konventionellen analogen und CAD/CAM-gefertigten Restaurationen einhalten muss. Hinzu kommt das Fehlen von Klickgeräuschen („clackety clack“): Restaurationen aus Grandio blocs sind für die Gegenbezahnung weniger traumatisch als Keramikrestaurationen. Dies gilt sowohl für den natürlichen Schmelz als auch für Restaurationen aus harten Materialien wie Zirkonoxid oder anderen Keramiken. Grandio blocs-Restaurationen verhalten sich akustisch wie natürliche Zähne und erzeugen daher keine unangenehmen Klickgeräusche. Ein weiterer wesentlicher Vorteil von Restaurationen aus nanogefüllten Composites gegenüber Keramikinlays ist wirtschaftlicher Natur: Da weniger Behandlungsschritte als bei Keramik erforderlich sind, reduzieren sich die Kosten für den Patienten deutlich. Auch ästhetisch werden vergleichbare Ergebnisse wie mit Keramik erzielt, insbesondere durch die jüngste Innovation in diesem Bereich, die neue Invisible-Layer-Technologie (Grandio disc multicolor, VOCO). Die „mehrfarbigen“ Restaurationen aus Nano-Hybrid-Composites von VOCO wirken lebendig. Erreicht wird dies durch die computergestützte Anpassung der verschiedenen Farbnuancen bei der CAD-Konstruktion, um den Farbverlauf natürlicher Zähne von der Schneidekante bis zum Zahnhals zu imitieren, was auch bei Frontzahnversorgungen zu einer hervorragenden Ästhetik führt. Aufgrund der Anpassungsfähigkeit dieser Nano-Hybrid-Composites sind diese für alle Arten von prothetischen und restaurativen Behandlungen geeignet. Dabei wird die Wiederherstellung der Kaufunktion durch die garantierte Festigkeit und Langlebigkeit dieser Restaurationen gewährleistet. Maßnahmen für eine hohe Randqualität Zur gründlichen Reinigung und Entfernung von überschüssigem fließfähigem Befestigungsmaterial und anderen Randüberschüssen sowie Verunreinigungen nach der adhäsiven Befestigung können – in Anlehnung an die Gebrauchsanweisung von Bifix QM – zwei Methoden empfohlen werden: (a) An den Rändern können mikroskopisch kleine Zementreste belassen werden, die nach der Aushärtung mit rotierenden Instrumenten zu entfernen sind. (b) Wie im vorliegenden Fall beschrieben und persönlich bevorzugt, wird Glyceringel appliziert und das Befestigungscomposite unter Ausschluss von Sauerstoff lichtgehärtet. Die einzige Herausforderung bei dieser Technik ist das richtige Timing. Es wird empfohlen, erstmal mit einem Schaumstoffpellet (Pele Tim, VOCO) den Zement am Rand zu nivellieren. Das Glyceringel wird erst dann aufgetragen, wenn das Befestigungscomposite etwas autopolymerisiert ist, um einer Kontamination oder Verdünnung durch das noch weiche Material vorzubeugen. Während der Zeit der chemischen Autopolymerisation ist es wichtig, dass bewusst auf exponierte Polymerisationszyklen mit Licht und ohne Glyceringel – sozusagen „im Freien“ – verzichtet wird. Erst nach der Applikation des Gels darf von vestibulär und palatinal lichtpolymerisiert werden.
24 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Es kommt jedoch nicht selten vor, dass der Zement bereits eingeebnet ist, aber im Eifer des Gefechts bereits mit der Polymerisation ohne Glyceringel begonnen wurde. Das Wissen, dass eine sich bildende Sauerstoffinhibitionsschicht im Randbereich zu einem schlecht ausgehärteten Zement von einigen zehn Mikrometern Breite führen würde[11] und in der Folge Oberflächendefekte auftreten könnten, zwingt den gewissenhaften Zahnarzt in einem solchen Fall zu einer Nachbearbeitung. Diese ist jedoch naturgemäß mit einem gewissen iatrogenen Risiko verbunden – dem Risiko, dass sich hier im Lauf der Zeit ein Randspalt, also ein potenzielles Tor für Sekundärkaries oder Randverfärbungen, bildet. Durch die empfohlene Vorgehensweise wird dieses Risiko minimiert. Nach der Entfernung des Glyceringels mit einem Wasserstrahl ergibt sich der weitere Vorteil, dass eine Nachbearbeitung mit rotierenden Instrumenten an den bereits nivellierten Rändern, insbesondere an anatomisch schwer zugänglichen Rändern, nicht mehr erforderlich ist. Das Vermeiden von Sauerstoffinhibition und Randspaltbildung hat noch weitere Vorteile[12]: – Das Composite ist im Randbereich glatt. – Es entstehen keine zufälligen Poren und Mikrospalten. – Der Randschluss der Restauration ist hervorragend. Überlegungen zur direkten Versorgung des Zahns 16 Die Kavitäten an Zahn 16 wurden mit einem einzigartigen thermoviskosen Bulk-Fill-Composite, VisCalor bulk (VOCO), gefüllt. Dieses Material ist bei Raumtemperatur pastös und modellierbar. Es ist jedoch so konzipiert, dass es nur appliziert werden kann, wenn es in einen flüssigen Zustand überführt wurde. Die Voraussetzung dafür, dass das Material nicht pastös, sondern tatsächlich fließfähig ist: Die Temperatur der Caps mit dem Material ist während der intraoralen Anwendung im Spender zwischen 65 °C und 68 °C fließfähig zu halten (Thermo-Viscous Technologie; „aktivierende“ Temperatur). Sobald das Composite in einer einzigen „Bulk“-Schicht (daher der Name VisCalor bulk) bis zu einer Höhe von 4 mm in die Kavität injiziert wird, wird es innerhalb weniger Augenblicke deutlich viskoser und kehrt zu einer stopfbaren und modellierbaren Konsistenz zurück, ohne die Vitalität der Zahnpulpa zu beeinträchtigen, da die Körpertemperatur von unter 40 °C seinen physikalischen Zustand bestimmt. Zwei thermisch kontrollierte Konsistenzen in einem einzigen Material waren bisher für die Wissenschaft undenkbar. Das Füllen tiefer Kavitäten erforderte darum zwei Arbeitsschritte mit zwei Materialien entgegengesetzter Konsistenz: Zum Einsatz kam ein fließfähiges in der Tiefe und ein modellierbares an der Oberfläche. Die Thermo-Viscous Technologie spart Zeit, da ein und dasselbe Material bei unterschiedlichen Temperaturen die jeweils erforderliche Konsistenz aufweist. Die Kapseln verfügen über eine schlanke, flexible Kanüle, die eine direkte, luftblasenfreie Injektion auch in schwer zugängliche Bereiche oder enge Hohlräume ermöglicht. VisCalor bulk kann bis zu einer Schichtstärke von 4 mm verarbeitet werden und ist in vier Farben (universal, A1, A2, A3) erhältlich. Durch seine geringe Wasseraufnahme bietet das Material eine gute Farbstabilität und stabile mechanische Eigenschaften. Mit einer Volumenschrumpfung von nur 1,44 Vol.-% und einer Biegefestigkeit von 164 MPa weist das Material eine hohe Stabilität auf[13]. Schlussfolgerungen Patient und Zahnarzt zeigten sich sehr zufrieden. Die gute Verarbeitbarkeit, die Art der gewählten Restauration und vor allem die Herstellung im Labor verkürzten die Zeit am Behandlungsstuhl sowie im Labor. Dies reduzierte letztlich die Kosten für alle Beteiligten, was ein effizienteres Arbeiten und einen höheren Patientenkomfort ermöglichte.
25 ddm | Ausgabe 3 | 2023 Der komplette Fall Dr. Vincenzo Zuccaro wurde in Italien geboren, ist Zahnarzt und Zahntechniker (DDS, MDT) und schloss sein Studium der Zahnmedizin an der Universität Bari im Jahr 2003 ab. Er arbeitete in der Abteilung für Zahnprothetik der Universität in der Vor- und Nachbereitung und ist Spezialist für ästhetische restaurative Zahnmedizin, Prothetik, Endodontie und folgt den Konzepten der Gnatologie von Prof. R. Slavicek. Derzeit arbeitet er an verschiedenen zahnmedizinischen Zentren in Italien und betreibt eine Privatklinik in Sannicandro (Ba). Dr. Vincenzo Zuccaro ist Referent und Stipendiat und arbeitet seit vielen Jahren mit VOCO zusammen. Seit 2013 hält er regelmäßig Vorträge und Workshops in ganz Italien. In seiner Freizeit widmet er sich der Familie, ist Vater von drei Kindern, hat eine große Leidenschaft für die Musik und ist Jazzpianist in Nachtclubs. Kontakt: Dr. Vincenzo Zuccaro Private Zahnarztpraxis, Sannicandro (BA), Italien zuccaro.vince@alice.it ZA Gianfranco Roselli (Fachzahnarzt für Kieferorthopädie) Allgemeines Regionalkrankenhaus „F. Miulli“, Acquaviva delle Fonti (BA), Italien gianfrancoroselli88@gmail.com Trifone Lorenzo Bruno (Student der Zahnmedizin) Zahnklinik der Universität Titu Maiorescu, Bukarest, Rumänien trifonebruno99@gmail.com Dr. Vincenzo Zuccaro Literaturangaben [1] R oselli G, Carbonara F, Re A, Bruno GA, Agea A. Estetica e funzione in protesi adesiva: restauri coronali parziali in composito – case report [Ästhetik und Funktion in der adhäsiven Prothetik: Komposit-Teilkronenrestaurationen - Fallbericht]. Il Dentista Moderno.2019; 10: 62–75. [2] Roselli G, Re A, Carbonara F, Bruno GA. Validità estetica e funzionale dei restauri coronali parziali in composito: caso clinico [Ästhetische und funktionelle Gültigkeit von partiellen koronalen Kompositrestaurationen: Fallbericht]. Dental Cadmos. 2017; 85: 360–369. [3] A hlers MO, Mörig G, Blunck U, Hajtó J, Pröbster L, Frankenberger R. Guidelines for the preparation of CAD/CAM ceramic inlays and partial crowns/Richtlinien für die Präparation CAD/CAM-gefertigter Keramikinlays und -teilkronen. Int J Comput Dent. 2009; 12(4):309-25. [Englisch/ Deutsch]. [4] Ahlers MO, Mörig G, Blunck U, Hajtó J, Pröbster L, Frankenberger R. Guida: restauri in ossido di zirconio. Indicazioni sui prodotti e sull'utilizzo per gli studi dentistici new. Ideale anche per la tecnica CAD/CAM [Restaurationen aus Zirkonoxid. Produkt- und Anwendungsinformationen für Zahnarztpraxen neu. Ideal auch für die CAD/CAM-Technik] Komet Italia 2014. In: https://www.ildentistamoderno.com/wpcontent/uploads/2014/06/Guida-Komet. pdf [5] Roselli G., Pellegrino M, Pistacchio FP, Bruno GA, Malagnino VA, Agea A. Una nuova tecnica per i restauri in composito: la chairside extra-orale [ A. Eine neue Technik für Kompositrestaurationen extraoral und chairside]. Il Dentista Moderno. 2015; 11: 88–94 [6] Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. Int J Esthet Dent. 2015 Autumn;10(3): 392–413. [7] Lohbauer U. Hydrolytische Degradation moderner CAD/CAM-Dentalkomposite. Quintessenz Zahntech. 2020 Feb; 59(2): 152–160. [8] Z heng Z, He Y, Ruan W, et al. Biomechanical behavior of endocrown restorations with different CAD-CAM materials: A 3D finite element and in vitro analysis. J Prosthet Dent. 2021 Jun; 125(6): 890–899. [9] Shillingburg HT, Sather DA, Wilson EL, Cain JR, Mitchell DL, Blanco LJ, Kessler JC. Fundamentals of fixed prosthodontics. Quintessence Publishing: Chicago, 2012. [10] Veneziani M. Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. Int J Esthet Dent. 2017; 12(2): 204–230. [11] Panchal AC, Asthana G. Oxygen inhibition layer: A dilemma to be solved. J Conserv Dent. 2020 May-Jun; 23(3): 254–258. Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guidelines for cavity preparation and restoration fabrication. Int J Esthet Dent. 2015 Autumn;10(3): 392–413. [12] Khabadze Z, Ivanov S, Kotelnikova A, Protsky M, Dashtieva M. The influence of finishing processing featuires on the polymerized composite surface structure. Georgian Med News. 2021 Dec; (321): 159–162. Lohbauer U. Hydrolytische Degradation moderner CAD/CAM-Dentalkomposite. Quintessenz Zahntech. 2020 Feb; 59(2): 152–160. [13] VOCO GmbH, Scientific Report: VisCalor bulk – Temperaturentwicklung während der Applikation. 2019.
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